關於限額申請證明書等
更新日期：2024 年 12 月 2 日
如果您向醫療機構出示「最高限額申請證明」或「最高限額申請/飲食治療標準自付額減免證明」 （以下簡稱「最高限額申請證明」等），您將每月收到在醫療機構付款。自付額僅限於最大自付額。
註：1 保險範圍以外的費用（文件費、住院期間餐費、加床費等）不包含在自付費用中。
註：2 如果您在多個醫療機構接受治療，或您符合多人/家庭組合的條件且支付金額有差異，我們將單獨向您發送高額醫療費用申請表。
註：3 若您已在個人編號卡上登記了健康保險卡，並在可在線查詢醫療保險資格的醫療機構就診，則無需出示《限額申請書》等。
關於自費限額
70歲以下人士自付費用最高限額
| 分類 | 收入要求（總收入金額等 - 430,000日元） | 1個月自付款限額 |
|---|---|---|
| A | 收入超過901萬日圓的家庭或未申報收入的家庭 | 252,600日圓+（醫療費合計-842,000日圓）×1% |
| 胃 | 收入600萬日圓以上901萬日圓以下的家庭 | 167,400日圓+（醫療費合計-558,000日圓）×1% |
| 鸕鶿 | 收入210萬日圓以上600萬日圓以下的家庭 | 80,100日圓+（醫療費合計-267,000日圓）×1% |
| 勞工 | 210萬日圓以下的家庭 | 57,600日元 |
| 氧 | 住戶稅非課稅家庭 | 35,400日元 |
「多次」是指，如果一個家庭在過去12個月內（包括就醫月份）超過共付限額四次或以上，則從第四次起適用共付限額。
70 歲以上且 75 歲以下人士的自付費用最高金額
| 收入分類 | 每月門診自付款限額（每人） | 1 個月自付限額門診 + 住院（每戶） | |
|---|---|---|---|
| 與活性 3 一樣好 | 應納稅所得額 690萬日圓以上 |
252,600日圓+（醫療費-842,000日圓）×1% |
|
| 和活躍2一樣好 | 應納稅所得額 380萬日圓以上 |
167,400日圓+（醫療費-558,000日圓）×1% |
|
| 與活動 1 一樣好 | 應納稅所得額 145萬日圓以上 |
80,100日圓+（醫療費-267,000日圓）×1% |
|
| 概述（註 1） | 應納稅所得額 145萬日圓以下 |
18,000日元 |
57,600日元 |
| 低收入者2（註2） | (註3) | 8,000日圓 | 24,600日元 |
| 低收入者1（註2） | (註3)且收入低於一定標準 | 8,000日圓 | 15,000日元 |
註1：家庭總收入不足520萬日元（1人家庭不足383萬日元）以及「舊附帶收入」合計金額不足210萬日元的情況。
註2：對於住民稅非課稅家庭，同樣適用。我們將簽發上限申請/標準繳款減少證明。
註3：戶主及國民健康保險加入者全部為居民稅非課稅對象的家庭。
註4：如果在過去12個月內已達到該限額3次或以上，則從第四次起，該限額將降低，因為該限額將屬於「多次」類別。
關於「限制適用證明書」的發行等
70歲以上，應納稅所得額145萬日元以上690萬日元以下，居住在住民稅非課稅家庭的情況下，需要上限申請證明書，請申請。
其他有收入者（應納稅所得額 690 萬日元以上）以及 70 歲以上的一般人，請向醫療機構提交有效的老年人受益卡、主保險卡或資格確認書。比例向您收取最高共付金額，因此無需提供最高金額的申請證明。
「限額申請證明書」等發行手續所需的資料
註： 1 若您在平尾/若葉台辦事處辦理手續，則會透過郵件寄送。
註： 2. 未繳納國民健康保險稅的人，不能發放「限額申請證明書」等。
《限制適用證明書》等的有效期限
期限是從您申請當月的第一天到七月的最後一天。如果您仍然需要，請在8月1日之後再次申請。如果您趕時間，我們可以提前一周接受請求。
可能的程序日期和時間
公共假期上午 8:30 至下午 5 點 註：公共假期上午 8:30 至中午以及下午 1 點至下午 5 點 註：公共假期僅市政廳開放。
如果使用八哥保險卡，則無需提前辦理手續。
使用個人編號卡作為保險卡時，無需辦理任何手續，每月在醫療機構的自付額將被限制為最大自付額。無需事先申請“限額適用證明書”，因此請使用八哥保險卡。
有關此頁面的查詢
稻城市民部保險年金課
東京都稻城市東長沼 2111
電話：042-378-2111 傳真：042-377-4781
