各種樣式下載（業者向）
PDF格式
- 長期照護預防服務計畫作成等申請書 （PDF 111.9KB）
- 居家服務計畫作成申請書 （PDF 96.0KB）
- 居家服務計畫作成申請書（小型多功能・複合型） （PDF 135.0KB）
- 過失申請書（護理給付費） （PDF 70.3KB）
- 錯誤申立書（綜合事業費） （PDF 75.3KB）
- 事故報告書樣式 （PDF 636.4KB）
- 主治醫意見書請求書 （PDF 71.5KB）
- 認定調查委託費用請求書 （PDF 233.3KB）
- 【業者用】個人資訊公開請求書 （PDF 211.2KB）
Word 和 Excel 格式
- 長期照護預防服務計畫作成等申請書（附填寫範例） （Excel 24.3KB）
- 居家服務計畫作成申請書（附填寫範例） （Excel 22.6KB）
- 居家服務計畫作成申請書（小型多功能・複合型）（填寫範例在內） （Excel 24.3KB）
- 過失申請書（照護給付費・綜合事業費） （Excel 44.5KB）
- 事故報告書樣式 （Excel 29.1KB）
- 住宅改修樣式 （Excel 227.5KB）
- 福祉器具樣式 （Excel 185.0KB）
- 附錄 排泄預測支援機器 確認調書 （Word 25.9KB）
- 稻城市認定調查票特記事項樣式 （Excel 56.0KB）
- 主治醫意見書請求書 （Excel 49.0KB）
- 認定調查委託費用請求書 （Excel 40.5KB）
- 【業者用】個人資訊公開請求書 （Excel 17.8KB）
備註
關於「居宅（介護預防）服務計畫作成申報書」，如因住院、入住、契約結束等情況需要申報廢止，請以口頭方式告知。請聯絡以下聯絡方式。（任意）
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稻城市 福利部門 高齡福利課
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