1 後期高齡者醫療保險取得（變更/喪失）通知書（PDF：86KB）

2 後期高齡者醫療喪葬費供給申請及請願書（ＰＤＦ：73KB）

關於 3 名 75 歲以上老人醫療的繼承人代表指定報告書（ＰＤＦ：77KB）

關於4繼承人代表指定的通知的確認書(ＰＤＦ:340KB)

5後期高齡者醫療補發申請書（ＰＤＦ：96KB）

6 後期高齡醫療限額申請/標準繳費減免證明書申請表及住院天數通知書（PDF：104KB）

7後期高齡者醫療限額申請證明交付申請書(ＰＤＦ:62KB)

8 後期高齡者醫療保險費減免申請書（ＰＤＦ：75KB）

9後期高齡者醫療特定疾病認定申請書（ＰＤＦ：79KB）

10 高齡者醫療特定疾病認定醫生（牙醫）意見書（PDF：94KB）

11後期高齡者醫療保險費特別徵收取消提案書(ＰＤＦ:85KB)

12後期高齡者醫療保險費特別徵收恢復提案書（ＰＤＦ：79KB）

13後期高齡者醫療負擔區分認定書交付申請書(ＰＤＦ:73KB)

關於14名75歲以上的高齡者醫療的送的去處變更委託書(ＰＤＦ:79KB)

注：打印紙推薦普通紙，打印尺寸推薦A4。
不接受用於熱敏打印機的熱敏紙。

打開 PDF 格式文件需要 Adobe Acrobat Reader DC（以前稱為 Adobe Reader）。
如果沒有，可以從 Adobe 免費下載。
下載 Adobe Acrobat Reader DC