1 后期高龄者医疗保险取得（变更/丧失）通知书（PDF：86KB）

2 后期高龄者医疗丧葬费供给申请及请愿书（ＰＤＦ：73KB）

关于 3 名 75 岁以上老人医疗的继承人代表指定报告书（ＰＤＦ：77KB）

关于4继承人代表指定的通知的确认书(ＰＤＦ:340KB)

5后期高龄者医疗补发申请书（ＰＤＦ：96KB）

6 后期高龄医疗限额申请/标准缴费减免证明书申请表及住院天数通知书（PDF：104KB）

7后期高龄者医疗限额申请证明交付申请书(ＰＤＦ:62KB)

8 后期高龄者医疗保险费减免申请书（ＰＤＦ：75KB）

9后期高龄者医疗特定疾病认定申请书（ＰＤＦ：79KB）

10 高龄者医疗特定疾病认定医生（牙医）意见书（PDF：94KB）

11后期高龄者医疗保险费特别征收取消提案书(ＰＤＦ:85KB)

12后期高龄者医疗保险费特别征收恢复提案书（ＰＤＦ：79KB）

13后期高龄者医疗负担区分认定书交付申请书(ＰＤＦ:73KB)

关于14名75岁以上的高龄者医疗的送的去处变更委托书(ＰＤＦ:79KB)

注：打印纸推荐普通纸，打印尺寸推荐A4。
不接受用于热敏打印机的热敏纸。

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