护理服务办公室事故报告

长期护理保险定点经营者在提供长期护理服务过程中发生事故时，应当采取适当措施保护使用者的生命和身体，支持使用者的家人和居家长期生活。 -为用户提供长期护理支持办公室等，并记录并向保险公司报告事故情况和应对措施。

1. 意外发生
2. 联系用户的家人和与用户签约的居家护理支持业务
3. 5天左右以书面形式向稻城市高龄者福祉课护理保险课提交事故报告（但是，如果发生紧急情况或死亡事故等重大事故，请及时电话报告并提交事故报告报告.提交）
4. 如果经营者或设施所在的市政当局和用户的保险人不是稻城市，也向市政当局报告
5. 在完成所有相关事故程序后提交最终事故报告（但是，如果在首次报告时事故程序已经完成，则无需提交）

注1 文件应以纸质形式、邮寄或电子方式提交。
注2 提交电子数据时，请将已发生事故报告通知以下地址（请注明当事人姓名、电话号码、办公室邮箱地址，请勿在邮件中附上事故报告。）之后，我们会向您发送事故报告电子数据上传网址和密码，请将事故报告电子数据上传至指定网址。
高龄者福祉科邮箱：koureifukushi@city.inagi.lg.jp

1. 用户在提供服务过程中因事故（包括在设施内就医、接机或就诊时发生事故、擅自外出（出境））而死亡或受伤时。
2. 食物中毒、传染病（《传染病预防及传染病患者医疗法》规定的第1～5类（第5类哨点传染病除外）、新型流感等疾病） 、指定传染病、新传染病等）。
3. 因营业所发生灾害或机器故障而影响服务提供时
4. 观察到异食癖、误吸、用药错误等发生时
5. 因工作人员的违法行为或丑闻（个人信息丢失、押金丢失等）对用户待遇造成影响时
6. 其他认为必要的情况

注意无论运营商的疏忽和责任如何，请报告。

1. 对于相对轻微的伤害，例如擦伤和瘀伤
2. 因年老或疾病自然死亡

注：即使在上述情况下，如果稻城市要求报告，也需要报告。

根据随附的事故报告书（2021 年 3 月 19 日厚生劳动省通知（护理保险最新信息第 943 卷）“关于护理保险设施事故的报告格式”，显示了新的报告格式与此同时，稻城市还根据国家推荐的事故报告书制作了新的表格，请从以下链接下载并使用。请确保负责人的项目没有遗漏、联系方式、医疗机构所在地、管理员姓名。）

注1 请填写报告的所有项目，包括未定项目。
注2 关于“今后的防止再次发生的措施”，请在设施管理者或营业所管理人参加的会议上讨论防止再次发生的措施，并记下审议结果。
注 3 请填空。
注4 负责人可查询报告内容。

• 2021财年的事故报告数量为195起，比上一年增加了59起。
• 按服务类型划分，报告数量最多的是“付费养老院”52起（比上年增加3起），“特殊养老院”40起（比上年增加17起），“失智症团体之家”34起。 （比上年增加19个）。
• 报告的事故原因排在首位的依次是“身体残疾”94起（比上年增加46起）、“工作人员粗心大意”55起（增加12起）、“传染病等”。 31例（比上年增加24例）。
• “工作人员粗心等”55例中，“错误用药/漏药”33例，“传染病等”31例，均为冠状病毒感染。

“错误用药/漏药”的报告数量正在增加。主要因素是工作人员缺乏确认、偏见和与其他职责重叠的不耐烦。在最坏的情况下，“错误用药或遗漏用药”可能会导致致命事故。发生事故时，除了努力防止事故发生外，还必须在设施管理者或事业所管理者出席的会议上采取措施防止事故再次发生。

以下是防止再次发生对策的范例，请参考。

• 在确认吞咽完成之前不要离开患者。
• 进行了调整，以便多名工作人员可以仔细检查服药的日期和时间，例如早上和晚上。
• 与其口头确认药品种类，不如使用使用说明书等，如果无法解决问题，请询问护士或设施管理员。
• 改变了工作分配，让刚上班后相对不那么疲劳的员工负责，而不是还没有下班的员工。
• 清单应该为每个用户填写，而不是一次全部填写。
• 给药前和给药后的确认将由两名工作人员进行，建立了一个允许双重检查和交叉检查的系统。
• 正在服药的工作人员不提供其他帮助，当需要其他帮助时，他们会请求其他工作人员的支持。