最後更新:2021 年 9 月 10 日
它是PDF文件格式,所以請打印出來使用。注:以下文件2、3、14,若非申請人本人攜帶至櫃檯,請攜帶可驗證攜帶申請表者身份的物品。
1 後期高齡者醫療保險取得(變更/喪失)通知書(PDF:86KB)
2 後期高齡者醫療喪葬費供給申請及請願書(PDF:73KB)
關於 3 名 75 歲以上老人醫療的繼承人代表指定報告書(PDF:77KB)
關於4繼承人代表指定的通知的確認書(PDF:340KB)
5後期高齡者醫療補發申請書(PDF:96KB)
6 後期高齡醫療限額申請/標準繳費減免證明書申請表及住院天數通知書(PDF:104KB)
7後期高齡者醫療限額申請證明交付申請書(PDF:62KB)
8 後期高齡者醫療保險費減免申請書(PDF:75KB)
9後期高齡者醫療特定疾病認定申請書(PDF:79KB)
10 高齡者醫療特定疾病認定醫生(牙醫)意見書(PDF:94KB)
11後期高齡者醫療保險費特別徵收取消提案書(PDF:85KB)
12後期高齡者醫療保險費特別徵收恢復提案書(PDF:79KB)
13後期高齡者醫療負擔區分認定書交付申請書(PDF:73KB)
關於14名75歲以上的高齡者醫療的送的去處變更委託書(PDF:79KB)
注:打印紙推薦普通紙,打印尺寸推薦A4。不接受用於熱敏打印機的熱敏紙。
稻城市民部保險年金課電話: 042-378-2111