对于希望在稻城市外接种疫苗的人

• 原则上在稻城市内的指定医疗机构进行预防接种。
• 因不得已而希望在稻城市指定医疗机构以外的医疗机构接受预防接种时，请事先办理“预防接种申请书”的交付手续，并从市政府领取预防接种申请书。相关费用的退款（报销）。
• 您可以从以下下载预防接种申请书的发放申请。

接种当天在稻城市内进行了居民登记，并且由于以下原因之一而难以在市内指定医疗机构接种疫苗的人。

1. 由于身体状况或医生的判断，需要由家庭医生进行预防接种时
2. 因分娩、生病等原因在其他区市町村逗留，需要在逗留期间的医疗机构接种疫苗时
3. 如果您在医疗机构、福利设施等并且难以在指定医疗机构接种疫苗
4. 此外，市长认为在实施医疗机构以外的医疗机构接种是合适的时

注：接种当天在稻城市进行了居民登记的人可以参加。如果您打算搬出，请小心。

涵盖以下疫苗接种。
但是，仅限于事先收到疫苗接种申请书，并在遵守目标年龄和适当的疫苗接种间隔的情况下接种疫苗的人。

• Hib
• 小儿肺炎球菌
• 乙型肝炎
• 五种混合物
• 四种类型的混合
• 3种混合
• 脊髓灰质炎
• BCG
• 轮状病毒
• 麻疹-风疹混合物 (MR)
• 水痘
• 日本脑炎
• 两者的混合物
• 宫颈癌
• 老年肺炎球菌
• 高龄者流感（注：属于以下1、2的人，费用补助从10月中旬左右到次年1月底左右。 1. 65岁以上者 2. 60岁以上者65 岁以下且因心脏、肾脏、呼吸功能或人体免疫缺陷病毒引起的免疫功能严重限制日常生活的残疾）
• 带状疱疹
• 腮腺炎
• 新型冠状病毒（注：10月中旬至次年3月下旬，对符合1、2以下人员的费用给予补助。1.65岁以上2.60岁以上65岁以下）（由人类免疫缺陷病毒引起的心脏、肾脏、呼吸系统或免疫功能障碍，严重限制日常生活的人）

1 发行《预防接种申请书》的申请

发行预防接种委托书时，请提前申请发行委托书。
请在“预防接种申请书” （A4 尺寸）上填写必要事项，亲自或邮寄至保健课（保健中心）。
发行申请表可通过以下方式之一获取：

• 从上面下载并打印
• 保健所平尾/若叶台分所直接交接
• 邮寄（注意：如果您想邮寄，请联系健康中心）

注：如需在市外进行老年人肺炎球菌疫苗接种或老年人流感疫苗接种，且符合以下任一情况，请在申请表中附上证明进行发放。

• 受助人（受助人证明书）
• 滞留在中国的日本人抚养费领取者等（抚养费证明书本人确认书复印件）
• 60岁至65岁因人体免疫缺陷病毒导致心、肾、呼吸功能或免疫功能受损者（一级肢体残疾证复印件）

向哪里提交发行申请

邮政编码 206-0804 稻城市百村 112-1 稻城市保健所 稻城保健课接种课

2 稻城市发行/发送“预防接种申请书”等

稻城市收到补助金申请书后，将在市外接受预防接种所需的资料（预防接种委托书、事前检查书、预防接种费补助金申请书等）邮寄至申请者指定的地址。

• 签发疫苗接种申请表大约需要一周到十天的时间。想要在接种预定日提前办理补助金申请手续。

3 医疗机构接种

收到市发送的资料后，请到医疗机构接种疫苗。
【接种当天要带什么】

1. 免疫申请表
2. 稻城市的初步审查单
3. 身份证明文件（健康保险证、驾驶执照等）
4. 母婴手册或疫苗接种证明

完成预防接种后，到医疗机构窗口缴纳预防接种费，务必领取《预检票（市复印件） 》、《收据》、《预防接种证明（老年人专用） 》 ，并申请向稻城市申请补助金。请妥善保管，直至领取为止。
注意：如果您使用稻城市的费用补助制度，您需要支付一次预防接种费用。

4 向稻城市申请预防接种补助金

申请所需文件

• 预审单（城市复印件）
• 收据（原件）
• 稻城市预防接种补助金申请书等

注：有关所需文件的详细信息，请检查该市发送的文件以及疫苗接种申请表。

去哪里申请

请携带至稻城保健所窗口或邮寄。
[提交到]
邮政编码 206-0804 稻城市百村 112-1 稻城市保健所 稻城保健课接种课

报名截止日期

完成疫苗接种后1年内 注1：老年肺炎球菌的申请期限可能与上述不同。请检查该市邮寄的文件以及您的疫苗接种申请表，了解申请截止日期。
注2：如通过邮寄方式申请，请确保文件在申请截止日期内送达。

资助金额

疫苗接种费用的补贴金额有上限。详情请确认从市邮寄的资料。

关于拨款决定

如果您申请后决定接受补助金，我们将向您邮寄《稻城市预防接种补助金补助金决定通知书》 。
注：因不符合补助条件等原因无法支付补助金时，我们将邮寄“稻城市预防接种补助金拒绝决定通知书”，说明该事实。

关于付款

补助金将于申请日期后约一个月转入指定的银行账户。

关于儿童的定期预防接种，南多摩保健医疗圈内的5个市（稻城市、八王子市、町田市、日野市、多摩市）在2015年签订了协议，因此无需办理上述手续。您可以在每个城市的任何医疗机构接种疫苗。
请查看以下链接了解邻近四个城市的医疗机构。

• 八王子市指定医疗机关（外联线）

• 町田市指定医疗机关（外联线）

• 日野市指定医疗机关（外联线）

• 多摩市指定医疗机关（外联线）