교통사고 등 (제3자 행위)으로 인한 장기요양보험 서비스 이용

장기요양보험 서비스의 이용은 원칙적으로 이용자가 서비스 비용의 10%에서 30%를 부담하고, 나머지는 장기요양보험의 보험 급여로 부담합니다. 다만, 교통사고 등의 제3자에 의한 행위로 인해 요양 상태가 되거나 요양 정도가 중증화되어 장기요양보험 서비스를 이용한 경우, 그 비용은 가해자인 제3자가 부담하게 됩니다.
제3자가 부담하는 장기요양보험 서비스 비용의 보험 급여 상당액은 장기요양보험으로 일시적으로 대납하고, 이후 시가 가해자에게 청구하게 됩니다. 시가 가해자에게 청구하기 위해서는 대상자의 신고가 필요합니다. 2016년 4월 1일부터, 제3자 행위에 관하여 65세 이상의 제1호 피보험자는 보험자인 시에 신고하는 것이 의무화되었습니다.

제출 서류에 대하여

제1호 피보험자가 교통사고 등으로 인해 제3자 행위에 해당할 가능성이 생긴 경우, 신속하게 노인복지과 장기요양보험 담당자에게 상담해 주시기 바랍니다. 제3자 행위에 해당하는 경우에는 아래의 관련 서류 제출이 필요합니다.

• 교통사고증명서(자동차안전운전센터에서 발행하는 것. 입수할 수 없는 경우에는 "교통사고증명서입수불능이유서"를 제출해 주시기 바랍니다.)
• 합의서 사본 (합의가 성립된 경우에만.)

• 제3자 행위에 의한 상병 신고서 (PDF 86.2KB)
• 사고 발생 상황 보고서 (PDF 105.7KB)
• 동의서 겸 각서 (PDF 85.2KB)
• 서약서 (가해자가 기재) (PDF 78.0KB)
• 필요 서류 (PDF 88.9KB)

• 주석: 교통사고증명서, 제3자 행위에 의한 상해 신고, 사고 발생 상황 보고서에 대해, 의료보험으로 제3자 행위에 대한 신고가 이루어진 경우, 해당 신고서의 복사본으로도 괜찮습니다.
• 주석: 40세 이상 65세 미만의 제2호 피보험자에 대해, 교통사고 등(제3자 행위)으로 인해 장기요양이 필요하게 된 경우에는 장기요양보험 서비스는 이용할 수 없습니다. (제2호 피보험자에 대해서는, 노화에 기인한 질병(특정 질병)으로 인해 장기요양이 필요하게 된 경우에 한해, 요양 필요 인증을 받고 있습니다.)